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Apr 27, 2024

Cómo el hospicio se convirtió en un beneficio

Por Ava Kofman A lo largo de los años, Marsha Farmer había aprendido qué buscar. Mientras conducía por las carreteras secundarias de la zona rural de Alabama, estaba atenta a casas en ruinas y remolques con rampas para sillas de ruedas.

Por Ava Kofman

Con el paso de los años, Marsha Farmer había aprendido qué buscar. Mientras conducía por las carreteras secundarias de la zona rural de Alabama, estaba atenta a casas en ruinas y remolques con rampas para sillas de ruedas. Algunos días, viajaba en ferry de un solo vagón a través del río hasta Lower Peach Tree y otras aldeas aisladas donde algunas casas carecían de agua corriente y se veía tierra desnuda debajo de las tablas del piso. Otras veces, buscaba en las listas de oración de la iglesia los nombres de familias con miembros enfermos.

Farmer vendía cuidados paliativos, que, estrictamente hablando, son para moribundos. Para calificar, los pacientes deben aceptar renunciar a los cuidados curativos y tener un certificado médico de que les quedan menos de seis meses de vida. Pero en AseraCare, una cadena nacional donde trabajaba Farmer, solicitó reclutas sin importar si estaban al borde de la muerte. Ella promovió fiestas de cumpleaños en proyectos de vivienda y fue de puerta en puerta promocionando el programa entre madereros y trabajadores textiles. Envió a colegas a buscar paseos en la camioneta Meals on Wheels o a conversar con veteranos en el bar American Legion. “Encontraríamos lugares deteriorados donde la gente estaba más en el umbral de la pobreza”, me dijo. "Estás buscando personas sin educación, por así decirlo, porque puedes brindarles algo y satisfacer una necesidad".

Farmer, que tiene ojos de cervatillo y una sonrisa indiferente, a menudo usaba batas médicas en sus rutas de ventas, a pesar de no tener experiencia médica. De esa manera, dijo, “automáticamente sería vista como una ayuda”. Intentó no mencionar la muerte en su discurso inicial, ni siquiera los cuidados paliativos, si podía evitarlos. En cambio, describió un sorprendente beneficio gubernamental que ofrecía medicamentos, visitas de enfermería, suplementos nutricionales y tareas domésticas livianas, todo gratis. "¿Por qué no probarnos sólo por unos días?" Les preguntaba a las familias, mirando su reloj, como le habían enseñado a hacer, para presionarlas a tomar una decisión rápida.

Este artículo es una colaboración entre The New Yorker y ProPublica.

Una vez que un posible paciente expresara interés, una enfermera evaluaría si alguna de las condiciones de la persona se ajustaba (o podría adaptarse) a un pronóstico fatal. El Cinturón Negro, una franja del sur profundo que incluye partes de Alabama, tiene algunas de las tasas más altas de enfermedades cardíacas, diabetes y enfisema del país. Farmer sabía que sobre el papel era posible convertir los síntomas crónicos, como la dificultad para respirar, en prueba de un deterioro terminal.

Cuando Farmer comenzó en el negocio de cuidados paliativos, en 2002, se sentía menos como un trabajo de ventas que como una vocación. A los treinta años, se había convertido en “educadora comunitaria” o comercializadora en Hospice South, una cadena regional que tenía una oficina en su ciudad natal, Monroeville, Alabama. Monroeville era el tipo de lugar donde, si alguien iba a un hospicio, se corría la voz y la gente enviaba productos horneados. A menudo pedía a sus pacientes que escribieran tarjetas o grabaran cintas para conmemorar hitos (cumpleaños, aniversarios, bodas) que tal vez no vivieran para ver. Se convirtió en empleada del mes y, al cabo de un año, fue ascendida a directora ejecutiva de la sucursal, capacitando a su propio personal para evangelizar los cuidados al final de la vida.

Las cosas empezaron a cambiar en 2004, cuando Beverly Enterprises, la segunda cadena de hogares de ancianos más grande del país, compró Hospice South y lo incorporó a una de sus subsidiarias, AseraCare. Poco antes de la venta, Beverly había aceptado pagar una multa penal de cinco millones de dólares y un acuerdo civil de ciento setenta y cinco millones de dólares tras ser acusada de fraude al Medicare. El valor de sus acciones se había desplomado y el director ejecutivo de Beverly había decidido que expandir su imperio de hospicios ayudaría a la empresa a atraer ingresos más estables en “áreas de servicios de atención médica de alto crecimiento y alto margen”. Menos de dos años después, como parte de una ola de consolidaciones en la industria de cuidados a largo plazo, Beverly fue vendida a una firma de capital privado, que la rebautizó como Golden Living.

Puede resultar contradictorio dirigir una empresa que depende totalmente de clientes que no tardarán en vivir en este mundo, pero las empresas del sector de cuidados paliativos pueden esperar algunos de los mayores beneficios con el menor esfuerzo de cualquier sector de la atención sanitaria estadounidense. Medicare paga a los proveedores una tarifa fija por paciente por día, independientemente de cuánta ayuda brinden. Dado que la mayor parte de los cuidados paliativos se llevan a cabo en el hogar y no se requiere que las enfermeras visiten más de dos veces al mes, no es difícil mantener bajos los gastos generales y subcontratar la mayor parte del trabajo a familiares no remunerados, suponiendo que haya familiares disponibles disponibles. .

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Hasta cierto punto, la forma en que Medicare ha diseñado el beneficio de cuidados paliativos recompensa a los proveedores por reclutar pacientes que no están muriendo de manera inminente. Las estadías prolongadas en cuidados paliativos se traducen en márgenes más amplios, y los pacientes estables requieren medicamentos y suministros menos costosos que aquellos que se encuentran en los últimos momentos de la enfermedad. Aunque inicialmente dos médicos deben certificar que una paciente tiene una enfermedad terminal, ésta puede ser recertificada como tal una y otra vez.

Casi inmediatamente después de la adquisición de Asera-Care, los supervisores de Farmer establecieron objetivos estrictos para el número de pacientes que los especialistas en marketing tenían que inscribir y presentaron a aquellos que cumplieron con las cuotas de admisión bonificaciones en efectivo y beneficios, incluidas máquinas de palomitas de maíz y sillones de masaje. Los empleados que no pudieron alcanzar sus cifras fueron despedidos. Farmer se enorgullecía de ser competitiva y le gustaba decir: "Puedo venderle hielo a un esquimal". Pero a medida que su mandato se amplió para incluir la gestión de los puestos de avanzada de AseraCare en Foley y Mobile, comenzó a resentirse por la demanda de traer más cuerpos. Antes de una reunión con su supervisor, Jeff Boling, se quedó despierta hasta tarde analizando datos sobre accidentes automovilísticos, cáncer y enfermedades cardíacas para calcular cuántas personas en sus territorios se esperaba que murieran ese año. Cuando le mostró a Boling que las cifras no coincidían con lo que ella llamó sus “cuotas impías”, él no se conmovió. “Si no puedes hacerlo”, recordó que él le dijo, “encontraremos a alguien que pueda”.

El mayor problema de Farmer era que sus pacientes no morían lo suficientemente rápido. Algunos pescaban, conducían tractores y cuidaban a sus nietos. Su longevidad generó preocupación en la oficina debido a una fórmula complicada que rige el beneficio de Medicare. El gobierno federal, reconociendo que un paciente individual podría no morir dentro de los seis meses previstos, exige efectivamente el reembolso a los hospicios cuando la duración promedio de la estadía de todos los pacientes excede los seis meses.

Pero la empresa de Farmer, como muchos de sus competidores, había encontrado formas de engañar al sistema y quedarse con su dinero. Una táctica era “deshacerse” o dar de alta a los pacientes con estancias demasiado largas. El eufemismo de la industria es "graduado" del hospicio, aunque la experiencia del paciente a menudo es más parecida a la de ser expulsado: perder pañales, analgésicos, sillas de ruedas, cuidados de enfermería y una cama de hospital que de otro modo una persona no podría permitirse. En 2007, según los cálculos de Farmer en esa época, el setenta por ciento de los pacientes atendidos en su oficina de Mobile salieron vivos del centro de cuidados paliativos.

Otra forma de conservar el dinero de Medicare era rellenar constantemente la lista con nuevos pacientes. Un día de 2008, ante la posibilidad de un reembolso, AseraCare pidió a algunos de sus directores ejecutivos "obtener admisiones de dos dígitos" y "tener el tipo de día que quedará registrado en los libros de récords". Un correo electrónico de seguimiento, apenas una hora después, instaba al personal a “superar las barreras y hacer que esto suceda ahora, sus familias los necesitan”.

Ese verano, Boling presionó a Farmer para que presionara a los oncólogos para que entregaran a sus pacientes del “último aliento”: aquellos a quienes solo les quedaban semanas o días de vida. En ese momento, la madre de Farmer, de cincuenta y nueve años, estaba muriendo de cáncer de colon metastásico. Aunque Farmer sabía que el servicio podría hacer bien a esas personas que estaban en el último aliento, le enfurecía que su hospicio los persiguiera cínicamente para equilibrar sus cuentas. La presión era tan implacable que a veces sentía ganas de estrangular a alguien, pero tenía dos hijos pequeños y no podía dejar de hacerlo. Su marido, que había sido compañero de trabajo en AseraCare, ya lo había hecho. A principios de ese año, después de peleas con Boling y otros supervisores sobre las cuotas, se fue a buscar un trabajo peor remunerado en Verizon.

La confidente de Farmer en el trabajo, Dawn Richardson, compartió su frustración. Richardson, una enfermera talentosa que era, como dijo Farmer, “tan campestre como un nabo”, odiaba admitir a personas que no eran apropiadas o deshacerse de pacientes que sí lo eran. Sin embargo, era madre soltera y necesitaba un sueldo. Una tarde de principios de 2009, los dos encontraron otra salida.

Las noticias locales informaban que dos enfermeras de SouthernCare, un destacado competidor con sede en Alabama, habían acusado a la empresa de robar dinero de los contribuyentes al inscribir a pacientes no elegibles en cuidados paliativos. SouthernCare, que no admitió haber cometido ningún delito, llegó a un acuerdo con el Departamento de Justicia por casi veinticinco millones de dólares, y las enfermeras, como denunciantes, habían recibido una parte de la suma: 4,9 millones de dólares, para ser exactos. Farmer y Richardson se habían sentido incómodos durante mucho tiempo con lo que AseraCare les pidió que hicieran. Ahora se dieron cuenta de que lo que estaban haciendo podría ser ilegal. Decidieron llamar a James Barger, un abogado que había representado a una de las enfermeras de SouthernCare. Ese marzo, ayudó a Farmer y Richardson a presentar una denuncia de denuncia de irregularidades contra AseraCare y Golden Living en el Distrito Norte de Alabama, acusando a la empresa de fraude a Medicare. El caso se convertiría en la demanda más importante que jamás haya enfrentado la industria de cuidados paliativos.

La filosofía de los cuidados paliativos fue importada a los Estados Unidos en los años sesenta por Dame Cicely Saunders, una médica y trabajadora social inglesa que estaba consternada por los “miserables hábitos de los hospitales grandes y atareados, donde todo el mundo pasa de puntillas junto a la cama y los moribundos Pronto aprenderás a fingir que estás dormido”. Su contrapráctica, que perfeccionó en una clínica católica para los pobres en el este de Londres, era tratar el “dolor total” de un paciente moribundo: su sufrimiento físico, sus necesidades espirituales y su inquietud existencial. En un programa piloto, Saunders prescribió a pacientes con enfermedades terminales cócteles de morfina, cocaína y alcohol: whisky, ginebra o brandy, según lo que prefirieran. Los primeros resultados fueron sorprendentes. Las fotografías de antes y después de pacientes con cáncer mostraban figuras anteriormente angustiadas tejiendo bufandas y brindando.

La visión de Saunders se generalizó en 1969, cuando la psiquiatra nacida en Suiza Elisabeth Kübler-Ross publicó su innovador estudio, "Sobre la muerte y el morir". Los sujetos de su relato vivían sus últimos días en un hospital de Chicago, y algunos de ellos describieron lo solo y duro que se sentía estar en una unidad de cuidados intensivos, separado de su familia. Muchos estadounidenses salieron del libro convencidos de que la atención al final de la vida en los hospitales era inhumana. Kübler-Ross y Saunders, al igual que sus contemporáneos en los movimientos por la salud de las mujeres y la desinstitucionalización, presionaron por una mayor autonomía de los pacientes; en este caso, para que las personas tuvieran más control sobre cómo saldrían del mundo. El primer hospicio estadounidense se inauguró en Connecticut en 1974. En 1981, se habían puesto en marcha cientos de hospicios más y, poco después, el presidente Ronald Reagan reconoció los posibles ahorros federales (muchas personas se someten a hospitalizaciones costosas e innecesarias justo antes de morir) y autorizó a Medicare a cubrir el costo.

Cuarenta años después, la mitad de los estadounidenses mueren en cuidados paliativos. La mayoría de estas muertes ocurren en casa. Cuando se hace correctamente, el programa permite a las personas experimentar el menor dolor posible y pasar tiempo significativo con sus seres queridos. Las enfermeras pasan para controlar los síntomas. Los asistentes ayudan con el baño, los medicamentos y las tareas del hogar. Los trabajadores sociales ayudan a las familias a superar los obstáculos burocráticos. El clero ofrece todo el consuelo que puede y los consejeros de duelo brindan apoyo después del duelo. Este año, hablé sobre cuidados paliativos con más de ciento cincuenta pacientes, familias, empleados de cuidados paliativos, reguladores, abogados, investigadores de fraude e investigadores del final de la vida, y todos ellos elogiaron su misión vital. Pero muchos estaban preocupados por cómo el dinero fácil y la falta de regulación habían dado lugar a una industria plagada de explotación. En las décadas transcurridas desde que Saunders y sus seguidores difundieron su concepto radical por todo el país, los cuidados paliativos han pasado de ser una constelación de organizaciones benéficas, en su mayoría dependientes de voluntarios, a convertirse en un gigante de veintidós mil millones de dólares financiado casi en su totalidad por los contribuyentes.

Los proveedores con fines de lucro constituían el treinta por ciento del sector a principios de este siglo. Hoy en día, representan más del setenta por ciento, y entre 2011 y 2019, según muestran las investigaciones, el número de hospicios propiedad de empresas de capital privado se triplicó. Los márgenes agregados de Medicare de los proveedores con fines de lucro son tres veces mayores que los de sus contrapartes sin fines de lucro. Bajo la estructura de pago diario, un pequeño hospicio que factura por sólo veinte pacientes a la tarifa básica puede ganar más de un millón de dólares al año. Una gran facturación de cuidados paliativos para miles de pacientes puede representar cientos de millones. Esos pagos federales se distribuyen según lo que es esencialmente un sistema de honor. Aunque el gobierno ocasionalmente solicita más información a los emisores de facturas, generalmente confía en que los proveedores presentarán reclamaciones de pago precisas, un modelo que los críticos ridiculizan como “pagar y perseguir”.

Jean Stone, que trabajó durante años como especialista senior en integridad de programas en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, dijo que los cuidados paliativos eran un sector particularmente espinoso de vigilar, por tres razones: “Nadie quiere que se le considere que limita un servicio importante. ”; es difícil juzgar retrospectivamente la elegibilidad de un paciente; y “nadie quiere hablar del fin de la vida”. Aunque una cuarta parte de todas las personas en cuidados paliativos ingresan allí sólo en sus últimos cinco días, la mayor parte del gasto de Medicare en cuidados paliativos es para pacientes cuyas estadías exceden los seis meses. En 2018, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos estimó que la facturación inadecuada por parte de los proveedores de cuidados paliativos había costado a los contribuyentes “cientos de millones de dólares”. Stone y otras personas con las que hablé creen que la cifra es mucho mayor.

Algunas empresas de cuidados paliativos sobornan a los médicos para que les traigan nuevos pacientes ofreciéndoles viajes con todos los gastos pagos a clubes nocturnos de Las Vegas, con servicio de botella y detalles de seguridad privada. (El ex alcalde de Río Bravo, Texas, que también era médico, recibió sobornos directos.) Otros jugadores audaces con fines de lucro reclutan a familiares y amigos para que actúen como clientes ficticios, atraen a los adictos con la promesa de analgésicos gratuitos, engañan a la gente ingresar al programa afirmando que es atención médica domiciliaria gratuita o robar información personal para inscribir a "pacientes fantasmas". Una mujer embarazada de veintinueve años se enteró de que había sido inscrita en Revelation Hospice, en el delta del Mississippi (que en algún momento dio de alta vivos al noventa y tres por ciento de sus pacientes), sólo cuando visitó a su médico para una consulta. prueba de sangre. En Frisco, Texas, según el FBI, el propietario de un centro de cuidados paliativos intentó evadir el problema del pago de Medicare ordenando al personal que administrara sobredosis a los pacientes que permanecían en el servicio demasiado tiempo. Le envió un mensaje de texto a una enfermera sobre un paciente: “Será mejor que no llegue mañana. O te culparé”. El propietario fue condenado a más de trece años de prisión por fraude, en un acuerdo de declaración de culpabilidad que no hacía acusaciones sobre la muerte de pacientes.

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No se requieren antecedentes médicos para ingresar al negocio. Me he encontrado con hospicios propiedad de contadores; superhosts de alquileres vacacionales; un abogado defensor penal que representó a un empleado de un centro de cuidados paliativos condenado por fraude y que luego fue investigado él mismo por fraude en un centro de cuidados paliativos; y un hombre condenado por distribución de medicamentos que facturó fraudulentamente a Medicare más de cinco millones de dólares por un negocio de atención al final de la vida que implicaba el manejo de grandes cantidades de narcóticos.

Una vez que un hospicio está en funcionamiento, la supervisión es escasa. Las regulaciones exigen que los inspectores inspeccionen las operaciones de cuidados paliativos una vez cada tres años, aunque las quejas sobre la calidad de la atención están generalizadas. Una revisión gubernamental de los informes de inspección de 2012 a 2016 encontró que la mayoría de los hospicios tenían deficiencias graves, como falta de capacitación del personal, manejo del dolor y tratamiento de las úlceras por decúbito. Aún así, los reguladores rara vez castigan a los malos actores. Entre 2014 y 2017, según la Oficina de Responsabilidad Gubernamental, solo diecinueve de los más de cuatro mil hospicios estadounidenses quedaron sin financiación de Medicare.

Debido a que los pacientes que se inscriben en el servicio renuncian a los cuidados curativos, los cuidados paliativos pueden perjudicar a los pacientes que en realidad no están muriendo. Sandy Morales, quien hasta hace poco era administradora de casos en la línea directa de la Patrulla de Medicare para personas mayores de California, me habló de un paciente con cáncer que había perdido el acceso a su tratamiento de quimioterapia después de haber sido internado en un centro de cuidados paliativos sin su conocimiento. A otros reclutas involuntarios se les negó diálisis renal, mamografías, cobertura para medicamentos que salvan vidas o un lugar en la lista de espera para un trasplante de hígado. En respuesta a las preocupaciones de las familias, Morales y sus socios comunitarios publicaron recientemente advertencias en español e inglés en edificios de apartamentos para personas mayores, bibliotecas y tiendas de donas en todo el estado. “¿Ha perdido repentinamente el acceso a su médico?” decían los avisos. “¿No puedes conseguir tus medicamentos en la farmacia? ¡Tener cuidado! Es posible que lo hayan engañado para que se inscriba en un programa que es médicamente innecesario para usted”.

Algunos proveedores aprovechan el hecho de que la mayor parte de los cuidados paliativos se realizan a puerta cerrada y que quienes podrían protestar por el mal trato a menudo están demasiado enfermos o estresados ​​para hacerlo. Una forma de aumentar los retornos de la empresa es hacer fantasmas a los moribundos. Un estudio de 2016 en JAMA Internal Medicine de más de seiscientos mil pacientes encontró que el doce por ciento no recibió visitas de trabajadores de cuidados paliativos en los últimos dos días de vida. (Los pacientes que murieron un domingo tuvieron la peor suerte). Se ha descubierto que los hospicios con fines de lucro tienen tasas más altas de inasistencia y quejas fundamentadas que sus contrapartes sin fines de lucro, y dan de alta desproporcionadamente a los pacientes vivos cuando se acercan al límite de reembolso de Medicare. .

"Hay tantas formas de cometer fraude, así que ¿por qué elegir ésta?" dijo piedra. Esto era más o menos lo que Marsha Farmer y Dawn Richardson se habían estado preguntando cuando presentaron su denuncia contra AseraCare en 2009. Ahora, trabajando encubiertos, se imaginaban a sí mismos como parte de la solución.

En ausencia de barreras protectoras, denunciantes como Farmer y Richardson se han convertido en la principal defensa del gobierno contra las malas prácticas en cuidados paliativos, un acuerdo que James Barger, su abogado, describe como que coloca “una cantidad ridícula de optimismo en un sistema con un beneficiario capitalista y un pagador socialista”. Siete de cada diez de los mayores hospicios de Estados Unidos han sido demandados al menos una vez por ex empleados en virtud de la Ley federal de Reclamaciones Falsas. La ley incluye una disposición “qui tam” (el término deriva de una frase latina que se traduce como “el que demanda en nombre del Rey y en nombre de sí mismo”) que faculta a ciudadanos privados para entablar demandas que acusen a contratistas gubernamentales de fraude y permite ellos comparten el dinero recuperado. Las quejas de Qui-tam, como las de Farmer y Richardson, inicialmente se presentan en secreto, bajo sello, para darle al Departamento de Justicia la oportunidad de investigar un objetivo sin exponer al informante. Si el gobierno decide proceder, se hace cargo del litigio. Solo en 2021, el gobierno recuperó más de 1.600 millones de dólares de demandas qui-tam, y la cantidad total otorgada a los denunciantes fue de doscientos treinta y siete millones de dólares.

En los dos años posteriores a que Farmer y Richardson presentaran su denuncia, ambos durmieron mal. Pero su empresa encubierta también les pareció catártica: una indemnización mental por un trabajo que preocupaba sus conciencias. Farmer continuó atrayendo pacientes a AseraCare mientras pasaba documentos de la empresa a Barger, incluidas hojas de cálculo que analizaban las cuotas de admisión y un PowerPoint de capacitación utilizado por el asesor médico nacional de la empresa, el Dr. James Avery. Avery, un neumólogo al que le gustaba citar a Séneca, Tolstoi y Primo Levi en sus diapositivas, instó a las enfermeras a "ser detectives" y "buscar pistas" si un paciente inicialmente no parecía encajar en un diagnóstico común de cuidados paliativos. (Avery dijo que nunca alentó a los empleados a admitir pacientes no elegibles). A veces concluía sus conferencias con un giro sobre una idea del “Fausto” de Goethe: “El esfuerzo perpetuo que no tiene meta sino solo progreso o aumento es un horror”.

Barger quedó impresionado por los registros que recopiló Farmer y aún más por su franqueza sobre su participación en los planes de AseraCare. Ella y Richardson le recordaban a los amigos que había tenido cuando era niño: inteligentes, siempre terminando las frases del otro y no, dijo, "tratando de ser héroes". Tampoco fueron los únicos empleados de AseraCare que plantearon dudas sobre la ética de la empresa. El año anterior, tres enfermeras de la oficina de Milwaukee habían presentado una denuncia qui-tam describiendo prácticas corporativas similares. La Ley de Reclamaciones Falsas tiene una regla de "primero en presentar", por lo que las enfermeras de Wisconsin podrían haber intentado impedir que Farmer y Richardson continuaran con su caso. En cambio, las enfermeras decidieron formar equipo con sus colegas de Alabama, incluso si eso significaba que cada una recibiría una porción menor de la recuperación potencial. También se unió al equipo el Dr. Joseph Micca, ex director médico de un hospicio de AseraCare en Atlanta. Cada hospicio debe contratar o contratar a un médico para firmar formularios que certifiquen la elegibilidad del paciente para el programa, y ​​Micca acusó a la compañía tanto de inscripciones no elegibles como de fallas en la atención al paciente. En su declaración, describió a una paciente a la que le administraron morfina en contra de sus órdenes y la mantuvieron en cuidados paliativos durante meses después de recuperarse de un ataque cardíaco. La mujer, que finalmente fue dada de alta, vivió varios años más.

Entre las pruebas más críticas que surgieron en el proceso de descubrimiento se encontraba una auditoría que se hizo eco de muchas de las acusaciones hechas por los denunciantes. En 2007 y 2008, AseraCare había contratado a Corridor Group, una firma consultora, para visitar nueve de sus agencias en todo el país, incluida la oficina de Monroeville que supervisaba Farmer. Los auditores del Corredor observaron una “falta de enfoque” en la atención al paciente y “poca discusión sobre la elegibilidad” en las reuniones periódicas de certificación de pacientes. El personal clínico no estaba suficientemente capacitado, con un “alto potencial de fallas en la prestación de atención” y parecía reacio a dar de alta a pacientes inapropiados, por temor a ser despedido. Los correos electrónicos mostraron que los problemas planteados por la auditoría fueron muy discutidos entre los altos directivos de AseraCare, incluida su vicepresidenta de operaciones clínicas, Angie Hollis-Sells.

Una mañana de la primavera de 2011, Hollis-Sells entró en el antiguo edificio del banco que albergaba la oficina de Monroeville, con una expresión inusualmente severa. Farmer supo de inmediato que su papel en el caso había quedado expuesto. La enviaron a casa con licencia remunerada y esa noche media docena de colegas se presentaron en su casa de madera, en el centro de la ciudad. Algunos se sintieron traicionados. Su gerente les había ocultado un secreto que podría alterar sus medios de vida; Peor aún, sus acusaciones parecían condenarlos por el trabajo que ella les había pedido que hicieran. Pero poco después, cuando Farmer aceptó un trabajo como directora ejecutiva de una nueva empresa de cuidados paliativos en Monroeville, Richardson y varios otros ex compañeros de trabajo se unieron a ella.

Menos de un año después, el Departamento de Justicia, después de realizar su propia investigación, intervino en la denuncia de los denunciantes y finalmente pidió a AseraCare una cifra récord de doscientos millones de dólares en multas y daños y perjuicios. Como Barger informó a sus clientes, era probable que la empresa llegara a un acuerdo. La mayoría de los casos de la Ley de Reclamaciones Falsas nunca llegan a un jurado, en parte porque los juicios pueden costar más que las multas y conllevan la amenaza de exclusión del programa Medicare, un resultado equivalente a la quiebra para muchos proveedores médicos. En 2014, Farmer viajó a Birmingham para declarar, imaginando que el caso terminaría pronto. Pero, en el primero de una serie de acontecimientos inesperados, AseraCare decidió luchar.

Estados Unidos contra AseraCare, que comenzó el 10 de agosto de 2015 en un tribunal federal de Birmingham, fue uno de los juicios más extraños en la historia de la Ley de Reclamaciones Falsas. Para construir su caso contra AseraCare, el gobierno había identificado a unos dos mil cien pacientes de la empresa que habían estado en cuidados paliativos durante al menos un año entre 2007 y 2011. De ese grupo, un experto en cuidados paliativos, el Dr. Solomon Liao, de la Universidad de California, Irvine, revisó los registros de una muestra aleatoria de doscientos treinta y tres pacientes. Encontró que alrededor de la mitad de los pacientes de la muestra no eran elegibles para recibir parte o la totalidad de los cuidados paliativos que habían recibido. También concluyó que los pacientes no elegibles de AseraCare que tenían problemas tratables o reversibles como causa de su deterioro no pudieron obtener la atención que necesitaban, y que estar en cuidados paliativos "empeoró o impidió la oportunidad de mejorar su calidad de vida".

Antes de que comenzara el juicio, la jueza del caso, Karon O. Bowdre, reveló que había tenido buenas experiencias con cuidados paliativos. Su madre, que tenía un diagnóstico de ELA, había pasado un año y medio en el servicio y su suegro había muerto en un centro de cuidados paliativos poco antes del juicio. Los principales del caso no están de acuerdo sobre si ella reveló que la firma que maneja la defensa de AseraCare, Bradley Arant, acababa de contratar a su hijo como asociado de verano.

El equipo de la defensa había solicitado a Bowdre que separara el procedimiento en dos partes: la primera fase se limitaba a las pruebas sobre la "falsedad" de las ciento veintitrés reclamaciones en cuestión, y la segunda parte examinaba, entre otras cosas, el "conocimiento" de la empresa. de falsedad”. El Departamento de Justicia objetó este “obstáculo arbitrario”, argumentando que el propósito de la Ley de Reclamaciones Falsas era combatir el fraude intencional, no los errores accidentales. "El hecho de que AseraCare, a sabiendas, llevara a cabo un plan para presentar reclamaciones falsas es una prueba muy relevante de que las reclamaciones eran, de hecho, falsas", escribió el gobierno. No obstante, en una medida legal sin precedentes, Bowdre accedió a la solicitud de AseraCare.

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Se espera que los abogados litigantes discutan sobre la relevancia de las pruebas de la parte contraria y, en el sector privado, se les compensa generosamente por hacerlo. Pero los abogados del gobierno parecían realmente confundidos acerca de lo que el juez permitiría y no permitiría entrar en la sala del tribunal durante la fase de “falsedad” del juicio. En largas discusiones paralelas, durante las cuales los jurados languidecieron y se escuchó ruido blanco a través de los parlantes, Bowdre reprendió a la fiscalía por sus esfuerzos por “envenenar el pozo” con “todas estas cosas extrañas que el gobierno quiere provocar para jugar con las emociones”. del jurado”. Gran parte de su irritación estaba dirigida a Jeffrey Wertkin, uno de los principales elegidos por el Departamento de Justicia para tareas difíciles de fraude. Un fiscal de unos treinta y tantos años, tenía un aire acosado y cafeinado y había ayudado a llegar a acuerdos en más de una docena de casos. Sin embargo, ésta era sólo su segunda prueba y Bowdre lo estaba reprendiendo como a un colegial. “Me enfermó ver cómo le trataba”, recordó Henry Frohsin, uno de los socios de Barger. “En algún momento no pude verlo, así que simplemente me levanté y me fui”.

La prohibición del juez sobre el “conocimiento” durante la primera fase del juicio limitó el testimonio de maneras a veces desconcertantes. Richardson, por ejemplo, podía hablar de admitir pacientes, pero no podía aludir a la presión a la que estaba sometida para hacerlo. La auditoría del Corridor Group que corroboró las denuncias de los denunciantes fue prohibida porque no estaba directamente relacionada con los pacientes específicos de la muestra del gobierno. A Micca, exdirector médico de Atlanta, no se le permitió testificar por el mismo motivo. Sin embargo, durante varios días, los testigos del gobierno lograron pintar un cuadro de la actitud arrogante de AseraCare hacia la elegibilidad de los pacientes. Sus directores médicos trabajaban a tiempo parcial, como es común en la industria, y los trabajadores testificaron que habían presentado a estos médicos registros de pacientes engañosos para asegurar las admisiones. Uno dijo que un director había firmado previamente formularios de admisión en blanco. "Pregúntese: ¿Cómo podría un médico ejercer su juicio clínico", dijo Wertkin al jurado en un momento, "si está firmando un formulario en blanco?"

Cuando Farmer subió al estrado, Wertkin le preguntó si estaba nerviosa. "Muy nervioso hoy", respondió ella. Pensó que los miembros del jurado podrían juzgarla por buscar rampas para sillas de ruedas u otras tácticas de reclutamiento. Ella no debería haberse preocupado. Las restricciones de Bowdre impidieron que Farmer testificara sobre casi cualquier cosa. “Sentí que el juez no quería saber la verdad”, dijo. “Todo el tiempo que estuve en el estrado seguí pensando: ¿Por qué no escuchaste la historia?”

La mayor parte de la fase uno estuvo dominada por los médicos: Liao, el experto del gobierno, leyó selecciones de miles de páginas de expedientes médicos para explicar por qué había llegado a la conclusión de que los pacientes no eran elegibles, y los expertos médicos de AseraCare subieron al estrado y no estuvieron de acuerdo con la mayoría de sus conclusiones. Sin embargo, el quid de la defensa de AseraCare fue que todo el debate sobre la elegibilidad era esencialmente discutible porque, aunque la muerte es segura, su momento no lo es. Un director médico que firmara un formulario de certificación de un centro de cuidados paliativos no habría tenido forma de anticipar si la enfermedad de un paciente se desviaría de la trayectoria esperada de deterioro. Incluso Medicare, enfatizó el equipo de la defensa, ha señalado que predecir la esperanza de vida “no es una ciencia exacta”.

Después de casi dos meses de testimonios, los jurados deliberaron durante nueve días sobre la primera fase. El 15 de octubre de 2015, encontraron que el ochenta y seis por ciento de la muestra de pacientes no eran elegibles para algún período de cuidados paliativos. Eufórico, Barger salió corriendo de la sala del tribunal para llamar a Farmer y decirle que el jurado había dado una abrumadora mayoría a favor del gobierno. La siguiente parte del juicio será la guinda del pastel, recuerda haber pensado.

La siguiente parte nunca sucedió. Unos días más tarde, Bowdre hizo un anuncio sorprendente: había cometido un error. Las instrucciones que había dado al jurado habían sido incompletas, dijo, y debido a este “gran error reversible” anuló las conclusiones del jurado y accedió a una solicitud de AseraCare para un nuevo ensayo. Invitó al gobierno a presentar pruebas distintas a la opinión de Liao para demostrar que las afirmaciones eran falsas; el gobierno respondió que el expediente presentaba amplias pruebas de falsedad. Cinco meses después, en marzo de 2016, Bowdre concedió un juicio sumario a AseraCare.

Es inusual que un juez anule las conclusiones de un jurado, ordene un nuevo juicio y luego declare un juicio sumario por su propia voluntad, me dijo Zack Buck, un jurista de la Universidad de Tennessee que estudia el fraude en la atención médica. El caso, dijo, “cada vez se volvía más extraño”. Wertkin, que esperaba regresar a Washington, DC, con ese raro artículo (un veredicto del jurado en un caso de la Ley de Reclamaciones Falsas) dijo más tarde que sentía como si “me hubieran arrancado la alfombra debajo de mis pies”.

En una opinión ampliamente difundida, Bowdre escribió que el desacuerdo clínico entre médicos no era suficiente por sí solo para hacer que una afirmación fuera falsa. De lo contrario, los proveedores de cuidados paliativos estarían sujetos a responsabilidad “cuando el gobierno pudiera encontrar un experto médico que no estuviera de acuerdo” con su médico, y “el tribunal se niegue a seguir ese camino”. El Departamento de Justicia apeló el fallo de Bowdre, pero muchos en la industria de cuidados paliativos celebraron la opinión. "Hay enormes implicaciones", dijo Buck. "Gran parte de nuestro sistema se basa en la discreción del médico, y si no puedes decir que el médico está equivocado, realmente has paralizado la capacidad del gobierno para presentar este tipo de casos". En artículos de opinión y en el circuito de conferencias, los abogados defensores de empresas de atención médica elogiaron el comienzo de una era posterior a AseraCare.

Ese año, el Dr. Scott Nelson, un médico de familia en Cleveland, Mississippi, estaba terminando un lucrativo período de servicio en el negocio de cuidados paliativos. Desde 2005, Nelson había remitido aproximadamente setecientos sesenta y tres pacientes a veinticinco hospicios, catorce de los cuales lo empleaban como director médico, según un agente especial de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Algunos de los pacientes de Nelson, sin embargo, no sabían que estaban muriendo y una década o más después seguían obstinadamente vivos.

En el transcurso de aproximadamente seis años, según cuenta el propio médico, recibió alrededor de cuatrocientos mil dólares por su pluriempleo como director médico en ocho de las empresas. Mientras tanto, los propietarios de hospicios, algunos de los cuales estaban emparentados entre sí, recibieron un total de más de quince millones de dólares de Medicare para los pacientes que había certificado. En un plan que, según testificó más tarde el agente especial Mike Loggins, se estaba extendiendo por el delta del Mississippi “como el cáncer”, los hospicios trasladaron en autobuses a personas a la clínica de Nelson. El propietario de Word of Deliverance Hospice, un proveedor de una pequeña ciudad que brevemente puso a Nelson en su nómina, compró un Rolls-Royce de trescientos mil dólares que luego fue confiscado por el gobierno. Nelson, quien fue condenado a principios de este año por siete cargos de fraude a la atención médica, me dijo que había sido víctima de codiciosos empresarios de cuidados paliativos que habían hecho cientos de "falsificaciones a nivel de tercer grado" de su firma al acumular inscripciones ilegales. , y que había asumido que otros formularios que había firmado eran veraces. Nelson espera sentencia y ha presentado una moción impugnando el veredicto.

El delta del Mississippi tiene una grave escasez de proveedores de atención primaria, un problema que contribuye a los malos resultados de salud de la región. Cuando visité a algunas de las víctimas de fraude en el caso, todas ellas negras, me dijeron que la experiencia de haber sido engañados había profundizado su desconfianza en un sistema de atención médica que ya parecía fuera de su alcance. Algunos de los pacientes que Nelson había aprobado para cuidados paliativos tenían entre cuarenta y cincuenta años. Uno tenía discapacidades cognitivas y otro no sabía leer. Marjorie y Jimmie Brown, ex novios de la escuela secundaria de unos setenta años, descubrieron que se habían inscrito en Lion Hospice recién en 2017, cuando Loggins llamó a la puerta principal de su bungalow de ladrillo amarillo. Un trabajador de Lion había engañado a los Brown para que renunciaran a su derecho a recibir atención curativa, y Nelson (de quien nunca habían oído hablar, y mucho menos visto) era uno de los dos médicos cuyos nombres aparecían en la documentación.

Perder el acceso a la atención no es lo único que puede salir mal para los pacientes asignados inadecuadamente a cuidados paliativos. En mayo de 2016, Lyman Marble encontró a su esposa, Patricia, inconsciente y acostada boca abajo en su cama. En un hospital cerca de su casa en Whitman, Massachusetts, los médicos quedaron impactados por las altas dosis de opiáceos que le habían recetado. Un especialista en adicciones observó más tarde que ella estaba ingiriendo el equivalente a docenas de pastillas de Percocet al día. Sólo después de que Lyman les dijo a los médicos que "la sacaran como a Elvis", su familia empezó a sospechar que su crisis de salud fue causada por los propios cuidados paliativos.

Los Marble, que habían estado casados ​​durante más de cincuenta años, trabajaron juntos en una variedad de trabajos, entre ellos operar una atracción de carnaval con temática del espacio exterior. Cinco años antes, Patricia había sido ingresada en un hospicio propiedad de Amedisys, el tercer proveedor más grande del país. El diagnóstico fue enfermedad pulmonar obstructiva crónica terminal.

Tenía setenta años y problemas de salud: usaba silla de ruedas y oxígeno suplementario, tenía diabetes, hipertensión y un tumor benigno que le causaba dolores. Ese dolor había sido tratado con un parche de fentanilo, pero una vez que estuvo en el centro de cuidados paliativos, el director médico, el Dr. Peter Roos, le recetó morfina, Vicodin, Ativan y también gabapentina. Durante los siguientes cinco años, siguió prescribiéndole narcóticos y recertificándola para cuidados paliativos treinta veces. (Roos, quien dijo en una declaración que le recetó morfina para aliviar la dificultad respiratoria de Marble, no respondió a las solicitudes de comentarios). Los documentos judiciales revelaron más tarde que las bonificaciones en efectivo eran una recompensa por los buenos números de inscripción en esa sucursal de Amedisys, y que las enfermeras había dimitido después de haber sido presionado para admitir y recertificar a pacientes que no creían que estuvieran muriendo.

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Mientras estaba bajo el cuidado de Amedisys, Patricia a veces no podía recordar quién o dónde estaba. “Me sentí como si estuviera muerta”, dijo más tarde. “Simplemente me hizo sentir como 'Así es, estoy en el lugar correcto porque voy a morir'. Pero después de que Lyman supo que podía “despedir cuidados paliativos”, como él dijo, y que Patricia fue destetada lentamente de los narcóticos, su memoria comenzó a regresar y su respiración mejoró. Lyman, que había pensado que podría perder a su esposa en cualquier momento (en un momento, Amedisys le había preguntado si estaba haciendo los arreglos para el funeral), quedó atónito por su transformación. Hoy, más de una década después de inscribirse por primera vez en un centro de cuidados paliativos, Patricia sigue libre de opioides y ha descrito sus años perdidos como si estuvieran en “la luna o en algún lugar”. Por aquel contratiempo, la empresa facturó a Medicare casi medio millón de dólares. El año pasado, Amedisys resolvió una demanda presentada por los Marbles por 7,75 millones de dólares. La empresa se negó a hacer comentarios y afirmó que el acuerdo era confidencial.

Debido a que identificar qué constituye una “buena muerte” es casi tan difícil como determinar qué constituye una buena vida, es posible que las familias no siempre se den cuenta cuando los cuidados paliativos les están fallando, incluso cuando trabajan en la industria. En noviembre de 2014, Carl Evans, un ex conserje de setenta y siete años del condado de Orange, sufrió una caída y, cuando fue hospitalizado, le diagnosticaron tentativamente cáncer de timo en etapa terminal. Poco después, lo dieron de alta en un asilo de ancianos y lo inscribieron en un hospicio dirigido por Vitas, uno de los mayores proveedores de atención al final de la vida en los Estados Unidos. Andrea Crawford, una de sus hijas, era enfermera de cuidados paliativos y había trabajado para la empresa al principio de su carrera. Cuando visitó a su padre en su habitación privada, que tenía un sofá y un televisor de pantalla plana, él le dijo que lo trataban “como a un rey”.

Evans había estado viviendo de forma independiente, con su novia de toda la vida, antes de su caída. Y, a diferencia de muchos pacientes de cuidados paliativos, se mantuvo móvil y sociable, con un gran apetito que se notaba mucho en sus expedientes. La madrugada del 22 de noviembre, en busca de una comida no institucional, saltó por una ventana y se subió a un autobús rumbo a la casa de su novia. (Su vehículo preferido, un Trans Am color borgoña cuidadosamente mantenido, no estaba disponible). Un amigo de la familia finalmente lo localizó a treinta millas de distancia.

A su regreso, el Dr. Thomas Bui, director médico de Vitas, le hizo un pedido urgente de fenobarbital, un barbitúrico que a veces se receta para la agitación y que puede causar somnolencia extrema. Unos días después, según muestran los registros de Vitas, Bui añadió a la mezcla Keppra, un medicamento anticonvulsivo que también tiene propiedades sedantes. Evans no tenía antecedentes conocidos de convulsiones, y Crawford sospechó más tarde que le habían recetado los dos medicamentos para someterlo por conveniencia del personal. Después de la incorporación de Keppra, según muestra su gráfico, Evans se volvió inestable y luego se volvió tan letárgico que no podía levantarse de la cama, aunque permaneció lo suficientemente alerta como para estar aterrorizado por su repentino declive. Crawford, preocupado, atribuyó el cambio a los medicamentos que estaba tomando, al igual que un empleado de Vitas, según los registros médicos. El 6 de diciembre Evans murió.

La causa oficial de la muerte fue cáncer (los pacientes de cuidados paliativos normalmente no reciben autopsias), pero la familia de Evans presentó una demanda contra Vitas y Bui. La demanda se resolvió y Vitas niega las acusaciones de irregularidades. Bui, quien dijo en una declaración que medicó a Evans para calmar su agitación, no respondió a las solicitudes de comentarios. La junta médica de California lo sancionó por su manejo del caso. Se le impuso un período de prueba de tres años, durante los cuales se le prohibió ejercer solo y se le ordenó tomar un curso sobre prescripción segura.

Los casos de negligencia contra hospicios son raros. Como me dijo Reza Sobati, un abogado especialista en abuso de personas mayores que representó a la familia de Evans: “La defensa que a menudo recibimos en un caso de un asilo de ancianos es que de todos modos iban a morir a causa de sus problemas. Eso es aún más difícil de superar con cuidados paliativos, ya que un médico literalmente ha certificado que sucederá”.

Posteriormente, mientras Crawford revisaba los historiales médicos y trataba de comprender qué le había sucedido a su padre, encontró algunas notas que la sorprendieron. Cuando Evans ingresó al centro de cuidados paliativos, Vitas lo había certificado para un mayor nivel de atención destinado a pacientes con dolor incontrolado o síntomas graves y exigentes, que Evans no tenía. Como enfermera de cuidados paliativos, Crawford sabía que esa codificación permitía a Vitas facturar a Medicare más (aproximadamente cuatro veces más) por día que la tarifa de un paciente de rutina. (Vitas niega facturación inapropiada).

En 2016, poco después de que el juez Bowdre desestimara el caso AseraCare, alguien comenzó a contactar de forma anónima a empresas que eran objeto de quejas qui-tam selladas. Esas denuncias selladas nombraban a los denunciantes y los detalles de sus acusaciones, información que las empresas acusadas podrían utilizar para adelantarse a los investigadores del gobierno y sus citaciones, o posiblemente para intimidar a los informantes y obligarlos a guardar silencio. Cuando un abogado general de una empresa de tecnología devolvió el misterioso mensaje de voz, el informante, que se hacía llamar Dan, se ofreció a compartir una queja que nombraba a la empresa a cambio de unos “honorarios de consultoría” de trescientos mil dólares, preferiblemente pagados en bitcoins.

El abogado alertó al FBI y comenzó a grabar sus conversaciones con Dan, incluida una sobre cómo organizar la entrega de los documentos en Silicon Valley. En la mañana del 31 de enero de 2017, Dan le envió un mensaje de texto a un agente del FBI que se hacía pasar por uno de los empleados de la compañía de tecnología con la dirección de un hotel en Cupertino y le indicó que se sentara en el vestíbulo en "una silla con un periódico" justo después de " la estación de agua”. Momentos después de que el agente encubierto se sentara, Dan se le acercó con una copia de la denuncia y fue arrestado. Resultó que Dan, quien según el FBI estaba disfrazado con una peluca, era el exfiscal del gobierno Jeffrey Wertkin.

Para entonces, Wertkin había dejado el Departamento de Justicia para convertirse en socio del bufete de abogados de élite Akin Gump, un trabajo que le pagaba cuatrocientos cincuenta mil dólares al año. Su biografía en el sitio web de la empresa señalaba que, después de liderar más de veinte casos de fraude, tenía "conocimiento de primera mano de las consideraciones jurídicas y prácticas que dan forma a las investigaciones gubernamentales". Como parte de un complot que sus antiguos colegas del Departamento de Justicia calificaron como “el ejemplo más grave y atroz de corrupción pública cometido por un abogado del Departamento de Justicia en los últimos tiempos”, Wertkin, al salir por la puerta, había recibido al menos cuarenta denuncias qui-tam selladas. perteneciente a la Sección de Fraude Civil.

Más tarde atribuyó su breve ola delictiva, que su equipo de defensa comparó con “una escena sacada de una película de acción de serie B”, a lo que había ocurrido en la sala del tribunal del juez Bowdre. La esposa de Wertkin dijo en una carta al tribunal que él había regresado a casa después del juicio de AseraCare como un “cascarón de hombre”, que bebía mucho y pasaba varios días viendo películas en su teléfono en la cama. Wertkin, quien se declaró culpable en 2017 y fue sentenciado a dos años y medio de prisión, escribió en un comunicado que el cambio de suerte del gobierno en el caso lo había llevado a “cuestionar cosas de las que nunca antes había dudado”. ¿Funciona siquiera el sistema? En su audiencia de sentencia, un fiscal argumentó que la propia Ley de Reclamaciones Falsas fue una de las víctimas de Wertkin. “La Ley de Reclamaciones Falsas es incapaz de disuadir el fraude si los denunciantes no pueden confiar en el Departamento de Justicia”, dijo. "No tenemos forma de medir el impacto escalofriante que podría tener en los denunciantes en función de lo que hizo el acusado al comprometer su secreto".

El 9 de septiembre de 2019, la Ley de Reclamaciones Falsas recibió un segundo golpe cuando el Tribunal de Apelaciones del Undécimo Circuito de EE. UU. publicó un fallo largamente esperado sobre el caso AseraCare. Los jueces coincidieron con Bowdre en que el gobierno necesitaba más que el testimonio de un experto externo para demostrar que una afirmación era falsa. Sin embargo, anularon el juicio sumario de Bowdre, diciendo que la fiscalía debería haber podido presentar todas sus pruebas, incluido el supuesto "conocimiento de falsedad" de AseraCare, y enviar el caso de regreso a su sala para un nuevo juicio. "Cuando el poste se mueve en los últimos segundos de un juego", escribieron los jueces, "el equipo con el balón debería, al menos, tener una oportunidad más de golpearlo hacia la zona de anotación".

Sin embargo, el gobierno no parecía entusiasmado con la idea de llevar el caso AseraCare por segunda vez ante Bowdre. Wertkin había sido inhabilitado y estaba cumpliendo su condena, y algunos de sus antiguos colegas se habían marchado al sector privado. En febrero de 2020, once años después de que Farmer y Richardson presentaran su denuncia, el gobierno llegó a un acuerdo con AseraCare por un millón de dólares. Como en la mayoría de estos acuerdos, AseraCare pagó la suma, no admitió haber cometido ningún delito y se le permitió seguir facturando a Medicare. Jack Selden, socio de Bradley Arant que trabajó en el equipo de defensa, dijo a la revista especializada Law360: "Cuando un caso se resuelve por 1 millón de dólares cuando las reclamaciones han sido por más de 200 millones de dólares, creo que eso habla por sí solo".

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Desde cierto punto de vista, los intentos de Wertkin de extorsionar a los contratistas gubernamentales pusieron de manifiesto la lógica transaccional que rige la Ley de Reclamaciones Falsas. Incluso para algunos de sus mayores beneficiarios, estos acuerdos qui-tam han llegado a parecerse a un fraude de protección mutua: los ejecutivos conservan sus empleos y sus empresas siguen facturando a Medicare; los denunciantes y sus abogados obtienen una parte; y los abogados del Departamento de Justicia pueden sacar provecho de su reputación de duros contra el fraude dirigiéndose a bufetes de abogados de primer nivel para defender a las empresas a las que alguna vez procesaron.

En 2020, poco después de que AseraCare llegara a un acuerdo con el gobierno, Amedisys compró la empresa por doscientos treinta y cinco millones de dólares, que se enfrentaba a sus propios problemas. Una enfermera de una oficina de Amedisys en Carolina del Sur había presentado una demanda acusando a la corporación de admitir pacientes no elegibles, falsificar documentación y entregar bonificaciones al personal para atraer nuevos empleados. (Amedisys niega las acusaciones). Esta vez, el gobierno se ha negado a unirse al caso de la enfermera.

A principios de este año, cuando visité a Farmer en su casa en Alabama, había cajas apiladas en la sala de estar. Se estaba preparando para mudarse próximamente a Missouri, donde su esposo había aceptado un trabajo en una empresa sin fines de lucro de cuidados paliativos y atención domiciliaria. Farmer se mantuvo cercano a Richardson, quien me dijo: “Ahora tengo una visión completamente diferente de la justicia en Estados Unidos. Definitivamente funciona con el billete de un dólar”. Pero las mujeres ya no hablaban del juicio. “A nadie realmente le importaba”, dijo Farmer. “Al gobierno no le importó, al juez no le importó y todo el dinero de esta gente se desperdició”. Sentada en una lujosa silla reclinable, Farmer dejó escapar una tos breve y aguda mientras hablaba. En diciembre, le diagnosticaron una forma agresiva de cáncer de mama y la quimioterapia la dejó vulnerable a infecciones persistentes.

El beneficio de hospicio impone una dicotomía entre cuidar a los vivos y cuidar a los moribundos, cuando, en realidad, las categorías son a menudo indistinguibles. La mayoría de las personas mayores enfrentarán una discapacidad crónica o una enfermedad en los últimos años de su vida y necesitarán cuidados adicionales para permanecer seguros en casa. Esa ayuda rara vez está disponible, y los estadounidenses a menudo terminan en un purgatorio de asistencia social, obligados a gastar sus ahorros para poder recibir una ayuda financiada por el gobierno o una cama en un asilo de ancianos. "Todos pensamos que no nos va a afectar, pero si sufres un derrame cerebral y vas a la quiebra, no vas a salir y pegarte un tiro en el desierto", dijo la Dra. Joanne Lynn, defensora del cuidado de personas mayores y ex me dijo un funcionario médico de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Una vez que se pasa al reino de los enfermos, dijo, es más fácil ver que algunos problemas clasificados como fraude en cuidados paliativos son en realidad problemas del inadecuado sistema de atención a largo plazo de este país.

En la década de 1970, Lynn trabajó en uno de los primeros hospicios de Estados Unidos. En ese momento, la mayoría de los pacientes tenían cáncer y morían a las pocas semanas; La guía de seis meses se diseñó originalmente en función de sus necesidades. Hoy en día, la mayoría de los pacientes de cuidados paliativos padecen enfermedades crónicas, incluidas enfermedades cardíacas y demencia. Y algunos de ellos, independientemente de si les quedan seis meses o seis años de vida, dependen de cuidados paliativos para recibir apoyo en el hogar y servicios holísticos que de otro modo no estarían disponibles. Sin embargo, bajo el sistema actual, a medida que aumenta el número de pacientes con pronósticos ambiguos, los proveedores (incluidos los éticos) están bajo presión financiera para abandonar a aquellos que no mueren lo suficientemente rápido. Es una falta de imaginación típicamente estadounidense que personas con declinaciones terribles pero impredecibles sean casi dadas por muertas.

Elisabeth Kübler-Ross pensó que entendía por qué las sociedades aíslan a los ancianos y a los moribundos: nos recuerdan al resto de nosotros nuestra propia mortalidad. Esta aversión podría explicar en parte por qué décadas de advertencias sobre los cuidados paliativos (incluido un cuarto de siglo de alertas puntuales de la oficina del inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos) han sido en gran medida desatendidas. Sin embargo, recientemente algunos de los informes fueron tan inquietantes (gusanos dando vueltas en las sondas de alimentación, llagas en forma de cráteres) que los miembros del Congreso han pedido reformas, y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid están promulgando algunas. La agencia acaba de comenzar a poner a disposición del público una mayor variedad de datos sobre los proveedores de cuidados paliativos, incluido el número promedio de visitas que realizan enfermeras y trabajadores sociales en los últimos días de la vida de una persona. Más importante aún, la agencia ahora tiene el poder de imponer multas a los proveedores problemáticos, si decide utilizarlo. (Anteriormente, la única sanción importante de la agencia por malos cuidados paliativos era expulsarlos del programa Medicare, una opción que rara vez ejerció).

Algunos legisladores estatales también están haciendo preguntas más profundas sobre los cuidados al final de la vida. Este año, a raíz de una investigación de Los Angeles Times, California impuso una moratoria a los nuevos hospicios, y los auditores estatales dieron la alarma sobre una serie de pequeños hospicios nuevos, algunos con pacientes y personal médico ficticios, que participaban en “un gran número de hospicios”. esfuerzo dirigido a gran escala para defraudar a Medicare”. Sólo en el condado de Los Ángeles hay más de mil hospicios, el noventa y nueve por ciento de ellos con fines de lucro. En comparación, Florida, que, a diferencia de California, exige que los nuevos proveedores demuestren la necesidad de sus servicios, tiene cincuenta y un hospicios.

Pero cuando los reguladores cierran una puerta, a veces abren una ventana. Los datos sobre licencias que he revisado sugieren que, a medida que se intensificó el escrutinio de los proveedores de atención al final de la vida en California, el auge de los cuidados paliativos viajó hacia el este. En el condado de Clark, que incluye Las Vegas, el número de nuevos hospicios se ha más que duplicado en los últimos dos años, y en el condado de Harris, que abarca Houston, el número ha crecido casi con la misma rapidez. Sheila Clark, presidenta de la Asociación de Cuidados Paliativos y Hospicios de California, atribuyó parte del aumento de nuevas licencias a un plan llamado “batir y quemar”.

“Los proveedores abren un hospicio y facturan, facturan, facturan”, dijo. Una vez que ese hospicio es auditado o alcanza el límite de reembolso de Medicare, cierra, se queda con el dinero, compra una licencia impecable que viene con un nuevo número de facturación de Medicare, transfiere a sus pacientes y vuelve a recaudar dólares. Los directores de dos hospicios sin fines de lucro en el suroeste me dijeron que habían estado aceptando pacientes que huían de esos nuevos proveedores. Algunos pacientes cambiaron porque mientras estaban en los nuevos hospicios no habían visto a una enfermera en dos semanas y nadie contestaba el teléfono.

En una mañana lluviosa de noviembre, me encontré en una enorme plaza comercial de color arena en las afueras de Phoenix. El complejo fue diseñado al estilo de una hacienda española, con un patio central, una fuente de piedra y un majestuoso campanario. El condado de Maricopa era otro lugar donde el número de hospicios se había duplicado en dos años; treinta y tres nuevos, según indicaban los datos de la licencia, habían aparecido en esta única dirección. No había ningún directorio de edificios, pero finalmente me di cuenta de que la mayoría de los hospicios estaban agrupados en el nivel del sótano. Todos los hospicios tenían el mismo número de teléfono al que podían llamar los inspectores, y algunos habían pegado con cinta adhesiva en la puerta la misma disculpa: “¡Lamento haberte extrañado! Estaremos de regreso en 45 minutos, si necesita asistencia inmediata, llámenos”. Cada vez que llamaba al número indicado, me salía un contestador cuyo buzón estaba lleno.

Cuando llamé al timbre con video Ring de la B-116, que albergaba al menos nueve hospicios, el hombre que respondió me dijo que el gerente se encontraba actualmente al otro lado del edificio. Cuando caminé hacia el otro lado y llamé al B-117, el mismo hombre contestó. Sintiendo mi confusión, dijo: "Solo soy la voz en la puerta". Su nombre era Ted García y lo habían contratado para monitorear los hospicios desde su computadora portátil en casa. Le dije que estaba buscando a una enfermera registrada llamada Svetik Harutyunyan, quien figuraba como directora ejecutiva de varios hospicios en el vecindario, entre ellos Ruby, Sapphire y Garnet, que estaban dentro del complejo, así como Platinum, Bright Star. y First Light, más adelante. Le dije a García que quería preguntarle particularmente a Harutyunyan sobre Ruby Hospice, que había visto a la venta en un anuncio en línea por un cuarto de millón de dólares.

El día anterior la había buscado en un edificio bajo de Los Ángeles que había llamado la atención de los auditores. Esa dirección alberga, según los registros estatales, ciento veintinueve hospicios, una décima parte de la oferta de la ciudad. Cuando llamé a la puerta de un hospicio que los datos de la licencia habían vinculado con Harutyunyan, un trabajador me dijo que nadie con ese nombre estaba involucrado. Más tarde, cuando Harutyunyan y yo hablamos por teléfono, ella reconoció ser propietaria de hospicios en California y Arizona y dijo que el acuerdo era legal. Ella quería que cada miembro de su familia tuviera uno, dijo.

García me dijo a través del timbre que, hasta donde él tenía entendido, los hospicios que supervisaba no atendían a pacientes reales; en cambio, las oficinas eran una especie de “corral de almacenamiento” para mantener viables las licencias con las direcciones físicas requeridas hasta que pudiera aumentar la demanda. El trabajo remoto era aburrido, admitió. Aparte de los inspectores que pasaban ocasionalmente y la gente transeúnte que defecaba afuera de las puertas por la noche, mi visita fue la mayor acción que había visto en meses. Cuando amainó la lluvia y me senté en el patio desierto tratando de decidir cuál de las posesiones de Harutyunyan visitaría a continuación, se me ocurrió que este mundo de hospicios de papel, vacíos de pacientes, valorados en seis cifras, vigilados por guardias virtuales, podría sería la expresión más clara de la frontera indómita de la industria que iba a encontrar.

Más tarde esa tarde, García me dijo que había comenzado a investigar si él mismo podría abrir un hospicio. El mercado era más grande y más lucrativo de lo que había imaginado. Dijo que la gente en Montana, Texas y Tennessee publicaba anuncios en línea de “hospicios listos para usar” por hasta medio millón de dólares. Llamó a un ex policía que conocía para ver si quería unirse. “Podemos obtener ganancias y dividirlas”, dijo. ♦

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